Конкретной формы не существует. Составляйте так, как вам удобно. Как вариант, можно сделать протокол разногласий таким образом:
В фабуле пишете что-то вроде "ООО "XXX" в лице Ивана Ивановича, именуемое "NNN" и ООО "YYY" в лице Петра Петровича, именуемое "MMM", согласовали настоящий протокол разногласий к договору № AAA от dd.mm.yyyy."
Ниже идёт таблица с двумя столбцами: слева "Содержание договора", справа "Предлагаемая редакция".
Повторюсь, это лишь один вариант. Оформлять можно как угодно, лишь из документа можно было уяснить кто согласовал этот протокол разногласий и в чём заключаются предлагаемые изменения в предложенный к подписанию договор.